UROLOGIA
A Urologia está presente na vida de todos nós!
A Urologia está presente na vida de todos nós!
A Urologia é uma especialidade médica que abrange diversas doenças em ambos os sexos. Além disso, presta assistência as pessoas de todas as idades. Portanto, podemos dizer que a Urologia está presente na vida de todos nós.
Serão discutidas abaixo as doenças mais comuns na área, tanto aquelas que acometem mais os homens quanto as que acometem mais as mulheres, e que ainda não foram discutidas nos outros tópicos.
Também conhecida com cálculo, ou pedra, do sistema urinário.
Em algum momento da vida, de 5 a 20% das pessoas no mundo irão formar cálculo urinário, com uma taxa de recorrência de 50% em cinco anos. Ocorre mais em homens que em mulheres, numa proporção de 3:1, principalmente entre a terceira e a quinta década de vida. Os principais fatores de risco são: história familiar, alimentação e fatores ambientais. Em 80% dos casos o cálcio está envolvido na composição da pedra, sendo então um dos principais focos de atenção na prevenção e tratamento dos casos. Existem outros componentes tais como ácido úrico, oxalato, cistina e estruvita. Estes cálculos podem localizar-se nos rins, ureteres, bexiga ou uretra.
Os cálculos renais ou ureterais são os mais comuns. O quadro clínico mais frequente é a dor intensa, tipo cólica, que atinge a região lombar e pode irradiar para o flanco, porção anterior e inferior do abdômen, e para a região genital. O exame físico pode ser normal, porém pode ter dor à palpação bimanual da loja renal ou à percussão da região lombar. O exame de urina pode conter sangue, chamado de hematúria, em até 85% dos casos. Os exames de imagem é que fazem o diagnóstico mais preciso, sendo a tomografia computadorizada sem contraste o melhor exame, mas podemos utilizar também a ultra-sonografia do aparelho urinário e/ou o raio-x simples de abdômen. A maioria dos cálculos são eliminados espontaneamente, no entanto, em alguns casos, será necessário algum tipo de tratamento. Existem os tratamentos não cirúrgicos, onde objetiva-se o favorecimento da eliminação espontânea, e os cirúrgicos, onde tratar-se um ou mais cálculos urinários. Dentre as opções cirúrgicas, existem os tratamentos endoscópicos, a litotripsia extracorpórea, a laparoscopia ou robótica e a cirurgia aberta tradicional.
O cálculo vesical, na bexiga, é a doença urológica mais antigamente conhecida, sendo descoberta em 1901 numa tumba do Egito com aproximadamente 7 mil anos de existência. A primeira cirurgia realizada em humanos também foi para a retirada de uma pedra na bexiga. As pedras na bexiga, atualmente, estão mais relacionadas a obstrução do fluxo urinário, acometendo geralmente homens acima de 50 anos de idade. No entanto, também podem ser devidas à dificuldade de esvaziamento por incompetência da bexiga, onde as mulheres são mais afetadas, como nos casos de bexiga neurogênica, grandes cistoceles (bexiga caída) ou presença de divertículo vesical. Os sintomas geralmente são relacionados com obstrução urinária com aumento da frequência urinária, jato intermitente e ardência ou dor para urinar. Pode ocorrer sangue na urina também.
O diagnóstico geralmente é feito incidentalmente, durante investigação para obstrução urinário, por meio de algum exame de imagem, como raio-x e/ou ultra-sonografia e, mais raramento, tomografia computadorizada. O tratamento clínico é raro e de pouca eficácia. Os tratamentos cirúrgicos são os mesmos que para o cálculo renal/ureteral, sendo a endoscopia e a litotripsia extracorpórea as mais usadas e a cirurgia aberta em casos de exceção.
Os cálculos uretrais são raros e, geralmente, estão associados com alguma obstrução na própria uretra ou migraram de dentro da bexiga. Os sintomas estão relacionados com obstrução, tais como hesitação inicial, ardência ou dor para urinar e jato urinário intermitente ou multidirecional. O diagnóstico é feito por ultra-sonografia ou palpação direta da uretra. O tratamento geralmente é feito por via endscópica, com alta taxa de sucesso.
O crescimento benigno da próstata é uma das principais doenças urológicas que atinge o homem, sendo que 90% dos homens acima de 80 anos têm a próstata aumentada. A próstata normal tem o peso aproximado de 20 gramas, podendo chegar a valores acima dos 200 gramas em casos mais avançados. O aumento do volume prostático está intimamente relacionado com a idade, iniciando o seu crescimento apartir dos 40 anos, no entanto existem exceções onde homens mais idosos podem ter próstatas normais.
Os sintomas relacionados à hiperplasia da próstata são, geralmente, obstrutivos tais como jato urinário fraco, jato intermitente, aumento da frequência urinária diurna e noturna, gotejamento pós-miccional, sensação de esvaziamento incompleto entre outros, podendo até mesmo chegar a um episódio de retenção urinária aguda. Sabe-se que o homem com hiperplasia da próstata tem um impacto importante na sua qualidade de vida, sendo este o fator primordial na decisão terapêutica. O diagnóstico é feito através dos sintomas, do exame de próstata e da ultra-sonografia. Pode-se utilizar questionários, diário miccional e estudo urodinâmico, principalmente quando há dúvida no diagnóstico.
O tratamento pode ser com uso de medicamentos ou com cirurgia. O que vai determinar qual a melhor escolha para cada caso é a idade, gravidade dos sintomas, qualidade de vida, doenças associadas e as opções disponíveis. O tratamento cirúrgico é mais eficaz, porém nem sempre será a primeira escolha. Existem diversas medicações ou combinação delas que podem auxiliar no controle dos sintomas e redução no tamanho da próstata. Quanto ao tratamento cirúrgico, também existem diversas opções sendo o tratamento endoscópico o mais utilizado. O uso da tecnologia está presente no tratamento cirúrgico da hiperplasia da próstata, sendo possível o emprego do laser e da robótica.
Este tipo de infecção também é conhecida com cistite bacteriana aguda, ou seja, há um germe gerando uma infecção urinária na bexiga associado com sintomas urinários. A infecção urinária é mais comum em mulheres. Existem várias maneiras de uma bactéria atingir a bexiga sendo que a bactérias intestinais são as mais comum, tendo a Escherichia coli como a mais frequente.
O diagnóstico é clínico, ou seja, não há necessidade de qualquer exame para o seu diagnóstico. No entanto, devido a alta taxa de resistência bacteriano pelo uso indiscriminado de antibióticos, atualmente recomenda-se realizar o exame qualitativo de urina e a cultura antes de inciar o tratamento. Quando há um crescimento de mais 100.000 unidades formadoras de colônia (UFC) de bactéria num exame de cultura de urina, diz-se que o resultado é positivo para cistite.
A infecção urinária tem as suas peculiaridades quando ocorre na criança, na gestante e no idoso. Portanto, nestas situações podemos adotar condutas diferentes do habitual.
O tratamento é com o uso de antibiótico. A escolha do antibiótico e a duração do tratamento devem ser individualizadas caso a caso. Muitas vezes podemos utilizar alguns analgésicos dos sistema urinário no auxílio ao combate dos sintomas.
A cistite de repetição é quando ocorrem mais de 3 episódios por ano. A origem da infecção urinária de repetição pode ter muitos aspectos, mas o mais importante é ter certeza que todos os episódios são mesmos de cistite bacteriana, através da comprovação com cultura de urina positiva. Após uma entrevista rigorosa, análise do agente causador e compreensão dos hábitos urinários, pode-se traçar a melhor estratégia para tratamento da cistite de repetição e prevenção de novos episódios. Existem diversas medidas não farmacológicas tais como ingestão hídrica, higiene perineal e hábitos intestinais, medidas relacionadas à atividade sexual, medidas quanto ao ambiente vaginal nas mulheres, controle de uso de substâncias químicas na genitália, fisioterapia pélvica, entre outros. Existem medidas farmacológicas onde utiliza-se antibiótico preventivo. Esta última tática deve ser bem indicada a fim de evitar os efeitos adversos do uso contínuo de antibióticos.
A prostatite é o processo inflamatório/infeccioso da próstata. Pode ser aguda ou crônica. Em torno de 10 a 15% dos homens tem prostatite crônica. Existe uma estimativa que 50% dos homens desenvolverão sintomas de prostatite em algum momento da sua vida. A prostatite aguda é aquela que os sintomas aparecem rapidamente, como dor supra-púbica e/ou perineal (próximo ao ânus), associados ou não com febre, calafrios e sintomas urinários irritativos, como ardência para urinar, urgência miccional e aumento da freqência urinária. Já a prostatite crônica possui sintomas variáveis, sem febre ou calafrios, e com intensidade menor que a aguda. Existe mais de um tipo de prostatite crônica, sendo que poder ser a prostatite crônica bacteriana, abacteriana e inflamatória.
O diagnóstico é feito através da entrevista médica, exame físico, exames de urina e, geralmente, algum exame de imagem ou outros exames laboratoriais mais específicos. O tratamento é variável. Nos casos de prostatite aguda, o tratamento com antibiótico por via oral por 3 a 4 semanas é o mais utilizado, sendo que pode ocorrer a necessidade internação hospitalar para antibiótico endovenos ou até de tratamento cirúrgico em casos de abscesso na próstata. No caso de prostatite crônica, nem sempre o uso de antibióticos está indicado, podendo-se utilizar analgésicos, antiinflamatórios, relaxantes musculares e até mesmo antidepressivos.
Uma entidade que pode ocorrer é a prostite aguda após uma biópsia de próstata. Tem ocorrido cada vez mais em função de um maior número de biópsias de próstata estarem sendo solicitadas, bem como um grande aumento na resistência bacteriana aos antibióticos. Este tipo de prostatite aguda deve ser tratada imediatamente para evitar uma quadro mais gravde de infecção que pode tornar-se generalizada. Portanto, qualquer sinal de infecção ou febre após a realização de uma biópsia de próstata, deve-se iniciar o tratamento com antibiótico potente o quanto antes.
É a inflamação/infecção da uretra. Muitos germes podem causar uma uretrite, mas os mais comuns são o gonococo e a clamídia.
A uretrite pelo gonococo é também conhecida como gonorréia. Tem um período de incubação de 3 a 5 dias. O quadro clínico é de ardência para urinar, prurido (coceira) uretral e corrimento de um líquido amarelado, purulento, geralmente espesso e em grande quantidade. O diagnóstico é clínico, mas podemos realizar um exame de própria secreção uretral. O tratamento é com antibiótico, sendo a azitromicina o mais utilizado.
A uretrite por clamídia tem um período de incubação um pouco maior, podendo levar de 7 a 10 dias. No início não gera sintomas, sendo que após alguns dias pode iniciar com corrimento uretral límpido, mais evidente pela manhã, associado ou não com ardência para urinar. O diagnóstico também é clínico, mas pode-se realizar análise da secreção também. O tratamento é com antibiótico e a azitromicina costuma ser o tratamento de escolha.
As demais uretrites são mais raras, tornando mais necessário o uso de exames diagnósticos para direcionar melhor o tratamento.
É definida como a incapacidade de retrair o prepúcio, pele do pênis, e expor a glande. No entanto, podem existir situações intermediárias onde pode ocorrer a retração parcial do prepúcio ou um estreitamento do prepúcio em algum segmento, que nestas ambas situações podem gerar queixas ao paciente.
Ao nascimento a maioria dos meninos tem uma incapacidade de retrair o prepúcio, mas isto é conhecida como fimose fisiológica, ou seja, é normal. Após os 3 anos de idade, 90% dos meninos consegue retrair o prepúcio e somente 1% dos jovens acima de 17 anos de idade terão fimose. A fimose também pode ocorrer no adulto, sendo que os homens com diabete melito são os mais propensos.
Quanto ao tratamento, nas crianças está indicada a observação até os 3 anos de idade. Após isto, pode-se indicar o tratamento com medicamentos tópicos, ou seja, aqueles que são cremes ou pomadas aplicados diretamente no prepúcio. Caso este tratamento não funcione ou em adultos, o próximo é o tratamento cirúrgico, chamado de postectomia ou circuncisão. O tratamento cirúrgico é altamente eficaz.
A definição de incontinência urinária é qualquer perda involuntária de urina demonstrável que represente um problema social ou higiênico. Existem diversos tipos de incontinência urinária, mas os mais comuns são a incontinência urinária de esforço e associada com urgência miccional. As raras são: incontinência contínua, enurese noturna, perda urinária pós-miccional e perdas urinárias relacionadas a malformações congênitas ou fístulas.
A incontinência urinária no homem é mais complexa que na mulher. A perda urinária nos homens com menos de 50 anos de idade geralmente é de origem neurogênica. O diagnóstico é realizado na enrevista e no exame físico, sendo que uma exame de imagem do trato urinário pode ser útil. O estudo urodinâmico é de extrema importância para fazer o diagnóstico diferencial de qual a disfunção vesical que está presente, tais como insuficiência esfincteriana, hiperatividade detrussora, falência de esvaziamento, entre outras. O tratamento é direcionado de acordo com a causa da bexiga neurogênica. Nos homens acima de 50 anos, além da bexiga neurogênica podemos ter alterações devidas à hiperplasia de próstata. O estudo urodinâmico também auxilia no diagnóstico diferencial como lesão esfincteriana pós-cirúrgica, hiperatividade vesical secundária à obstrução urinária ou incontinência urinária por transbordamento. O tratamento também é específico de acordo com a causa da incontinência. Existe a incontinência urinária após o tratamento para o câncer de próstata, hoje em dia muito comum. Esta situação é rara, mas na maioria dos casos o tratamento é eficaz. Dentre as opções de tratamento temos o cirúrgico, fisioterápico ou medicamentoso, sendo que em casos mais graves pode-se realizar o implante de um esfíncter artificial.
A incontinência urinária feminina tem dois tipos principais: aos esforços ou associada com urgência miccional. A incontinência urinária de esforço ocorre basicamente por um defeito de sustenção do assoalho pélvico levando a perdas urinárias quando há um aumento da pressão intra-abdominal. O diagnóstico é clínico, mas o estud urodinâmico pode auxiliar numa avaliação mais completa. O tratamento cirúrgico tem alta taxa de sucesso, mas o tratamento com fisioterapia pélvica também pode ser útil. Medidas comportamentais e estilo de vida também são pontos importantes para serem abordados nestes casos. A incontinência urinária ligada à urgência miccional geralmente tem origem na bexiga hiperativa. Isto ocorre por contrações musculares da bexiga involuntárias, gerando assim perda urinária. O estudo urodinâmico pode ser utilizado como método diagnóstico, mas não é obrigatório, pois o diagnóstico pode ser altamente suspeitado baseado na história clínica. O tratamento inclui medidas comportamentais e hábitos de vida, assim como fisioterapia pélvica e tratamento medicamentoso. Em alguns casos, pode-se utilizar medicação intravesical (dentro da bexiga). As taxas de sucesso dos tratamentos são razoáveis, porém o índice de abandono do tratamento é muito alto, levando, muitas vezes, a um mal controle dos sintomas.
A cistite intersticial é um dos diagnósticos mais desafiadores da doenças da bexiga. Isto porque é uma síndrome de natureza multifatorial, de início insidioso (lento), que pode ser progressiva e com um quadro clínico bem complexo onde as características mais comuns são a polaciúria (aumento da frequência urinária), urgência miccional e dor pélvica ou perineal (próximo ao ânus). É mais comum em mulheres.
O diagnóstico é de exclusão, ou seja, após ter sido descartada a cistite bacteriana, cistite medicamentosa, uretrite, câncer de bexiga, bexiga hiperativa, entre outras. Podemos fazer o diagnóstico através do teste do potássio, do estudo urodinâmico ou da cistoscopia, que é a endoscopia da bexiga.
Como o diagnóstico é complexo, o tratamento segue na mesma direção. Diversos tratamentos são indicados, sendo que nenhum deles é superior ao outro para todos os pacientes. Portanto, o tratamento é empírico, ou seja, sem um alvo definido. Para tal, tem-se a fisioterapia pélvica, medidas comportamentais e estilo de vida, o uso de medicamentos por via oral, o uso de medicamentos intravesicais (aplicados dentro da bexiga) e, até mesmo, o tratamento ciúrgico, utilizado em raríssimos casos.
É definida com qualquer estreitamento da uretra. Elas podem ser congênitas (desde o nascimento), traumáticas ou inflamatórias. Antes da descoberta dos antibióticos, a principal causa era inflamação decorrente das uretrites gonocócicas (gonorréia). Atualmente, a principal causa é traumática, principalmente durante algum procedimento via uretral.
A estenose congênita é rara. Ocorre pela não formação de um cilíndro com diâmetro regular, geralmente nas porções distais da uretra, ou seja, próximo da ponta do pênis. A estenose de origem inflamatória é decorrentes de uretrites, infecções na uretra, de repetição. Um único episódio, quando bem tratado, não é capaz de gerar uma estenose. A de origem traumática é a mais comum atualmente. Ela pode ser devida a um trauma externo, como por exemplo a queda “a cavaleiro”, fraturas pélvicas ou ferimentos por armas, ou a um trauma por procedimentos uretrais, como sondagem vesical, cirurgias endoscópica pela uretra ou instrumentação uretral.
O quadro clínico cursa com sintomas urinários obstrutivos de aparecimento e progressão lentos. O diagnóstico é feito através de exame de imagem, sendo os mais comumente utilizados a uretrocistografia, a ultra-sonografia e, mais recentemente, a ressonância nuclear magnética.
O tratamento é sempre cirúrgico. Existem diversas opções com resultados diferentes. Cada técnica deve ser individualizada de acordo com cada paciente e com o tipo de estenose. Como opções de cirurgia temos a dilatação uretral, a uretrotomia interna e a uretroplastia. Esta útlima é a mais eficaz, porém a mais invasiva. Além disso, pode-se realizar a uretroplastia término-terminal, onde retira-se a área doente e faz-se uma anastomose (uma nova emenda) na uretra, e a uretroplastia com algum enxerto para reconstrução da uretra, onde a mucosa oral (da bochecha) é o enxerto preferido.
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